CHIRURGICKÁ LÉČBA

Odběr spermií může předcházet nebo být proveden současně s odběrem vajíčka u ženy.

Dříve než se u muže indikuje mikrochirurgický výkon, je nutno provést příslušná vyšetření k vyloučení příčiny infertility ze strany ženy.

Konkrétní operační metoda se jmenuje podle místa, odkud spermie získáváme.

V současné době existují dva způsoby léčby, jimiž lze dosáhnout, aby muž s obstrukční azoospermií zplodil dítě: 1) chirurgická úprava obstrukce, umožňující oplodnění přirozenou cestou; 2) asistovaná reprodukce, která vyžaduje intervenci k získání spermií pro umělé oplodnění in vitro metodou intracytoplazmatické injekce spermie do ovocytu (IVF/ICSI).

Obstrukci lze vyléčit mikrochirurgickým výkonem ve vas deferens nebo v nadvarleti,

Mikrochirurgická rekonstrukce reprodukčního traktu má u mnoha pacientů naději na úspěch. Jako příklad lze uvést výkon ke zrušení dříve provedené vazektomie, po němž jsou spermie přítomny v ejakulátu u 70-95 % mužů a 30-75 % dvojic může mít děti bez asistované reprodukce. Pravděpodobnost normálního spermiogramu a oplodnění ženy po zrušení vazektomie závisí velkou měrou na počtu let mezi vasektomií a pokusem o rekonstrukci. Čím délé obstrukce trvala, tím méně je pravděpodobné, že se výkon podaří. Výsledek mikrochirurgické rekonstrukce po vasektomii dále predikují následující faktory: přítomnost spermií v chámovodu během operace, vzhled tekutiny chámovodu, kvalita spermií, délka úseku mezi nadvarletem a místem vazektomie, přítomnost spermatického granulomu v místě vazektomie. Pravděpodobnost oplodnění ženy pacientem po rekonstrukci závisí též na jejím věku.

REKONSTRUKČNÍ OPERACE

Epididymo-vazoanastomóza je výkon, po kterém lze očekávat přirozené početí dítěte u 20-40 % dvojic. Jedná se o mikrochirurgický výkon, při kterém napojujeme chámovod na kanálek nadvarlete. Prezentované počty gravidit jsou výrazně vyšší u mikrochirugických metod a je zajímavé, že u obou technik byl nižší počet gravidit u anastomozy na hlavu nadvarlete, než na tělo a kaudu - tedy přesně naopak, než jsou výsledky u spermií odebraných punkcí.

Vaso-vasoanastomóza je mikrochirurgický výkon, při kterém napojujeme oba konce chámovodu koncem ke konci. Výsledek mikrochirurgické rekonstrukce po vasektomii je závislý na době po vasektomii, přítomnosti spermií v chámovodu, vzhledu tekutiny v chámovodu, kvalitě spermií a přítomnosti granulomu v místě vasektomie. Pravděpodobnost gravidity po rekonstrukčním výkonu závisí též na věku partnerky.

ASISTOVANÁ REPRODUKCE

Po odběru doporučí lékař s embryologem možné použití spermií pro konkrétní metodu umělého oplodnění (IUI, IVF, ICSI).

Spermie pro intrauterinní inseminaci (IUI) se připravují v laboratoři speciální metodou, při které se získají nejpohyblivější z nich. Tím, že se zavedou do děložní dutiny, se zkrátí jejich cesta k vajíčku a zvýší se tak pravděpodobnost početí.

Principem in vitro fertilizace (IVF) je oplodnění vajíčka mimo tělo ženy a následné přenesení zárodku do děložní dutiny. K vajíčkům přidáme spermie partnera a umožníme tak oplození. Zpět do dělohy transferujeme 1-2 vzniklá embrya, další embrya kryokonzervujeme pro event. transfer v pozdější době.

Při závažné poruše plodnosti muže používáme mikromanipulační techniku intracytoplazmatické injekce spermie (ICSI). Pomocí mikromanipulátoru vpravujeme spermii do vajíčka a umožníme tak jeho oplození. Získaná embrya jsou po ukončení kultivace připravena k transferu do dělohy nebo ke kryokonzervaci. V současnosti je metoda ICSI nedílnou součástí asistované reprodukce a lze bez nadsázky konstatovat, že rutinní zavedení této metody do léčebného algoritmu je ihned po zavedení samotné IVF nejdůležitějším milníkem ve vývoji reprodukční medicíny. ICSI umožnila právě mužům i s nejtěžšími poruchami tvorby spermií použít jejich genetický materiál.

MESA

MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration) je mikrochirurgická metoda, při které odebíráme spermie mikropipetou po nasátí seminální tekutiny z nadvarlete. Výkon provádíme v případech, kdy je znemožněn transport spermií z nadvarlete do močové trubice (obstrukční azoospermie).

Přístup k nadvarleti je získán asi 15 mm řezem na šourku. Nadvarle je vtaženo do rány a pod optickým zvětšením (10-20x) hledáme rozšířené kanálky, které pokud obsahují spermie, mají typickou žlutavou barvu. Po výběru místa odběru provádíme tenkou jehlou punkci kanálku a odsáváme obsah do sterilního setu, který je okamžitě předán do laboratoře a pod velkým zvětšením pak vyšetřen na počet, pohyblivost a stavbu spermií. Na základě posouzení kvality a množství spermií je pak doporučena buď změna místa odběru či opakování odběru z úspěšné lokality. Tento postup se opakuje, pokud není dostatek spermií k okamžitému použití nebo k zamrazení. Výkon je ukončen po pokynu embryologa o dostatečném zisku spermií z punktátu.

Po výkonu je rána pečlivě zavřena po anatomických vrstvách vstřebatelným materiálem, kůže je sešita vstřebatelným materiálem. Pacient je bezprostředně informován o výsledku operace. Zákrok provádíme v celkové nebo místní anestezii v ambulantním režimu. 3 hodiny po operaci je pacient propuštěn do domácího ošetření, 24 hodin nesmí řídit motorová vozidla a následující den se dle domluvy s operatérem dostaví ke kontrole rány.

TESE

TESE (testicular sperm extraction) je mikrochirurgická metoda, při níž po otevření šourku pronikáme k varleti, které následně řezem otevíráme "jako knihu".

Poté pod operačním mikroskopem hledáme kanálky obsahující spermie. Jsou snadno rozeznatelné - bílé zbarvení je odlišuje od průsvitných prázdných kanálků. Kanálky varlete předáváme přímo do laboratoře, kde ve velkém zvětšení hledáme spermie nebo jejich vývojová stádia. Provádíme ho v případech, kdy spermie nejsou uvolňovány ze zárodečné tkáně varle, vznikají ve velmi malém množství nebo jsou nekvalitní. I když je tento postup invazivnější, je jednoduchý a v konečném důsledku méně traumatizující než mnohočetné drobné odběry varlete (biopsie). Hlavní předností výkonu je efektivita a možnost odběru kvalitních vzorků včetně testikulární tkáně, která zajišťuje optimální kryokonzervaci.

Po výkonu je rána pečlivě zavřena po anatomických vrstvách vstřebatelným materiálem, kůže je sešita vstřebatelným materiálem. Pacient je bezprostředně informován o výsledku operace. Zákrok provádíme v celkové nebo místní anestezii v ambulantním režimu. 3 hodiny po operaci je pacient propuštěn do domácího ošetření, 24 hodin nesmí řídit motorová vozidla a následující den se dle domluvy s operatérem dostaví ke kontrole rány.

TURED

V případě překážky v ejakulačních vývodech léčíme transuretrální resekcí (transurethral resection of ejaculatory duct – TURED). Výkon provádíme ve svodné nebo celkové anestezii za hospitalizace v nemocnici. Po výkonu se v 50-75 % případů vyskytují spermie v ejakulátu a asi u 25 % párů dojde k oplodnění přirozenou cestou.