EMPIRICKÁ LÉČBA

Většinu poruch mužské plodnosti klasifikujeme jako idiopatické. V těchto případech tedy nelze uplatnit léčbu příčiny neplodnosti, a je proto třeba využít empirické metody, které však nejsou vždy účinné.

Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučuje pro léčbu idiopatické oligozoospermie antiestrogenem tamoxifen. Doporučené postupy Evropské urologické společnosti (EAU) rovněž zmiňují léčbu tamoxifenem – s určitými omezeními – jako jedinou dostupnou pro idiopatické poruchy plodnosti.

ANTIESTROGENY

Pokud není hladina sérového FSH zvýšena, podáváme tamoxifen v dávce 20 mg denně. Řada dvojitě slepých placebem kontrolovaných studií prokázala u mužů s poruchou plodnosti výrazné zvýšení koncentrace spermií a tím i vyšší pravděpodobnost těhotenství, přísná metaanalýza těchto studií však účinky nepotvrdila.

V současné době je testována kombinovaná léčba tamoxifenu a androgenu, první studie prokázaly vyšší účinky této léčby ve srovnání s terapií samotnými těmito látkami nebo placebem.

Léčbu tamoxifenem lze tedy pokládat za vhodnou u pacientů s idiopatickou oligozoospermií, zejména pokud není výrazně narušena tvar a pohyblivost spermií.

BLOKÁTORY AROMATÁZ

Léčba blokátory aromatáz testosteronu, které blokují přeměnu testosteronu na estradiol a androstendionu na estron, přinesla dle starších studií rozporné výsledky. Novější studie prokázaly, že u mužů se závažnými poruchami plodnosti a nízkým poměrem testosteron/estradiol lze po léčbě inhibitorem aromatáz testolaktonem v dávce 50-100 mg denně dosáhnout výrazného zvýšení počtů spermií a jejich pohyblivosti a zároveň upravit hormonální poruchu. Na základě těchto zkušeností můžeme podávat inhibitory aromatáz pacientům s nízkými hladinami testosteronu a vysokými hladinami estradiolu, abychom zvýšili hladiny testosteronu ve varlatech a tím potenciálně zlepšili tvorbu spermií.

PURIFIKANTNÍ FSH

U mužů se závažnou poruchou plodnosti můžeme k léčbě využít purifikovaný FSH. Řada autorů prokázala, že poruchy vnitřní struktury a funkce spermií se ustupují po každodenním podávání 75-150 IU čistého FSH po dobu nejméně dvou měsíců. Nedochází sice k výrazným změnám v kvalitě ejakulátu, ale u mužů, u kterých dříve nebylo dosaženo oplodnění v programu IVF, se míra oplodnění velmi výrazně zvyšuje. Navíc je vyšší i pravděpodobnost implantace po ICSI. Ačkoli možnost využití FSH v léčbě mužské neplodnosti musí potvrdit další výzkum, nejoptimálnější skupinou pro tuto metodu se zdají být muži s idiopatickou oligozoospermií a normálními hladinami FSH a inhibinu.

ANTIOXIDANTY

Leukocyty v ejakulátu a v menší míře i nezralé spermie tvoří reaktivní druhy kyslíku, které poškozují membrány a DNA spermií. Zvýšená peroxidace lipidů snižuje propustnost membrán, což způsobuje nízkou pohyblivost spermií a narušení jejich důležitých funkcí, jako např. akrozomální reakci. Poškození DNA spermií může vést k poruchám plodnosti a nižší četnosti těhotenství a také k potenciálním genetickým poruchám, pokud se tyto spermie použijí pro ICSI. Léčba antioxidanty může toto oxidační poškození snížit a zvýšit tak oplodňovací schopnost spermií.

Mezi látky s antioxidačními vlastnostmi patří tokoferol (vitamín E), kyselina askorbová (vitamín C), acetylcystein a glutathionin. Také u pentoxifyllinu byly prokázány antioxidační schopnosti. Nejvíce studií se soustředilo na léčbu tokoferolem. Tokoferol je vitamín rozpustný v tucích, obecně je používán pro léčbu snížené vitality a vitamínového nedostatku. V andrologických indikacích tokoferol ochraňuje spermie před peroxidací lipidů v jejich membránách tím, že zachycuje volné kyslíkové radikály. Použití tokoferolu (denní dávka 300-600 mg) doporučujeme u mužů s astenozoospermií a poruchou spermií, včetně abnormální akrozomální reakce. Studie prokázaly příznivý účinek tokoferolu na pohyblivost spermií, četnost oplodnění v programu IVF a funkci spermií (schopnost vazby spermií na zona pellucida). Léčba mužů s oligozoospermií acetylcysteinem a retinolem (vitamín A) v kombinaci s tokoferolem a esenciálními mastnými kyselinami vede ke zvýšení počtu spermií, snížení množství reaktivních druhů kyslíku a zvýšení četnosti akrozomální reakce. Potlačení tvorby a účinků reaktivních druhů kyslíku se podle WHO jeví jako slibný postup, možná nejvhodnější pro dlouhodobou/doplňkovou léčbu po/ke konvenční léčbě, tj. např. po embolizaci vnitřní spermatické žíly u varikokély, léčbě antibiotiky při infekci mužských přídatných pohlavních žláz či léčbě antiestrogeny u mužů s idiopatickou oligozoospermií.

KARNITINY

Volný L-karnitin je nezbytný pro b-oxidaci mastných kyselin s dlouhými řetězci v mitochondriích. Karnitin také současně chrání buněčnou membránu a DNA před poškozením způsobeným reaktivními druhy kyslíku. Nejvyšší hladiny L-karnitinu v lidském těle nacházíme v tekutině nadvarlat, kde je jeho koncentrace 2000x vyšší než v krevním séru.

Jelikož se ukázalo, že L-karnitin stimuluje pohyblivost lidských spermií in vitro a v semenné plazmě mužů s oligoastenozoospermií je jeho hladina snížena, L-karnitin a L-acetyl-karnitin byly navrženy jako možnost léčby vybraných forem oligoastenozoospermie. Studie nejčastěji uvádějí denní dávky 1-2 gramy. Princip léčby L-karnitiny může být stejný jako u antioxidantů.

BLOKÁTORY ŽÍRNÝCH BUNĚK

Myšlenka léčit poruchy mužské plodnosti blokátory žírných buněk je založena na pozorování vysokého počtu žírných buněk ve tkáni varlat neplodných mužů. Zvýšení počtu těchto buněk v těsné blízkosti semenných kanálků poukazuje na souvislost mezi žírnými buňkami a poruchou bariéry krevní oběh/varle. K léčbě idiopatických poruch plodnosti studie opakovaně doporučují využít stabilizátory žírných buněk, které potlačují uvolňování histaminu a dalších vazoaktivních látek ze žírných buněk. Studie uvádějí nejčastěji léčbu ketotifenem (1g/den), tranilastem (300 mg/den) a ebastinem (300 mg/den).

BLOKÁTORY FOSFODIESTERÁZY

Výzkumy prokázaly, že pentoxifyllin zvyšuje pohyblivost i počet spermií. Předpokládá se, že pentoxifyllin brání metabolismu cyklického adenosin-monofosfátu (cAMP) blokováním fosfodiesterázy, čímž se zvyšuje hladina cAMP ve spermiích. Doporučenou perorální dávkou je 400-600 mg třikrát denně po dobu 3-6 měsíců. Díky antioxidačnímu účinku a schopnostem pohlcovat volné radikály lze pentoxifyllin využít k léčbě idiopatických poruch plodnosti.

V nedávné době byl prozkoumán účinek dalšího inhibitoru fosfodiesterázy, sildenafilu, léku používaného pro terapii poruch erekce. Podávání 50 mg sildenafilu hodinu před ejakulací, s přidáním 8-brom-cyklického guanosin-monofosfátu do ejakulátu, vedlo ke zvýšení pohyblivosti spermií a zlepšení vazby na zona pellucida.

SOLI ZINKU

Existuje jen málo studií, které prokazují prospěšné účinky podávání zinku, kterého se při léčbě mužské neplodnosti široce využívá. V nedávné době bylo pozorováno výrazné zvýšení celkového počtu normálních spermií ve skupině mužů se sníženou plodností i u normálně plodných mužů po kombinované léčbě síranem zinečnatým a kyselinou listovou po dobu 26 týdnů. Je však třeba ještě prokázat příznivé účinky této léčby na četnost dosažených početí.

KALLIDINOGENÁZA

Systém kallikrein-kinin je zapojen společně se systémem renin-angiotensin do regulace funkcí varlat, zejména na úrovni Sertoliho buněk, kde byla prokázána vysoká koncentrace kallidinogenázy. Kallidinogenáza je v buňkách nadvarlat. Tato látka je považována za možný modulátor tvorby spermií a po dobu déle než deset let se využívala k léčbě pacientů s idiopatickou oligoastenozoospermií. Evropská urologická asociace doporučuje jeho využití pouze v klinických výzkumných studiích.

BLOKÁTORY ALFA-ADRENORECEPTORŮ

Léčba pacientů s idiopatickou středně závažnou oligozoospermií (počty spermií mezi 5 a 20 milióny/ml) blokátorem alfa-adrenoreceptorů bunazosinem v dávce 2 mg/den po dobu šesti měsíců vedla k četnosti početí 26 % ve srovnání s 6,7 % ve skupině s placebem. Skupina léčená antagonistou alfa-adrenoreceptorů navíc vykazovala vyšší hodnoty koncentrace spermií a celkového počtu pohyblivých spermií.

IMUNOSUPRESIVA

Řada autorů doporučuje při výskytu protilátek proti spermiím využít různé dávky kortikosteroidů. Studie provedené v nedávné době uvedly vyšší úspěšnost ICSI, které bylo dosaženo u pacientů s obstrukční azoospermií, jimž byl před operací podáván prednisolon. Podobně další autoři uvedli vyšší četnost oplodnění po IVF u pacientů s protilátkami proti spermiím a imunosupresivní léčbou ve srovnání s léčbou samotnou IVF. Léčbu protilátek proti spermiím kortikosteroidy tedy nelze doporučit všeobecně, lze však o ní uvažovat u pacientů, kteří mají protilátky proti spermiím a nebylo u nich dosaženo oplodnění a početí po IVF nebo ICSI, nebo u pacientů, kteří nemohou či nechtějí podstoupit ICSI. Dalšími indikacemi pro léčbu kortikosteroidy jsou bezpříznakové záněty varlat, které však lze v současnosti diagnostikovat pouze biopsií varlat s histopatologickým vyšetřením.

ADRESA

Na Valech 4/289

Praha 6   160 00

ORDINAČNÍ DOBA

Pondělí - Čtvrtek 7:00 - 15:30

Pátek 7:00 - 13:00

Logo_androgeos_linka_bila.png
  • Facebook
  • Twitter
  • YouTube

© 2021 Androgeos, spol. s r.o.