VYŠETŘENÍ

Diagnostický přístup k vyšetřování neplodnosti u mužů je podobný jako u kteréhokoliv jiného medicínského problému. Začínáme anamnézou se zvláštním zaměřením na vše, co se týká plodnosti. Poté následuje tělesné vyšetření. Nedílnou součástí vyšetření je spermiogram (vyšetření ejakulátu). Po vyhodnocení výsledků může lékař doporučit další vyšetřovací metody k objasnění příčin mužské neplodnosti, jako jsou speciální vyšetření ejakulátu nebo spermií, endokrinologické vyšetření, postejakulační vyšetření moče, radiodiagnostické vyšetřovací metody nebo genetické testování.

Cílem vyšetření neplodných mužů je rozpoznat:

  • léčitelná onemocnění;

  • nevratné příčiny, které lze řešit metodami asistované reprodukce za použití ejakulátu mužského partnera;

  • nevratné příčiny, které nemohou být těmito postupy řešeny. V těchto případech doporučujeme páru dárcovské oplodnění nebo adopci;

  • závažné patologické zdravotní příčiny;

  • genetické a/nebo chromozomální poruchy, které mohou ovlivnit pacienta či jeho potomka.

V ideálním případě vyšetření odhaluje konkrétní poruchu, která je příčinou neplodnosti. Pokud je to možné, léčíme vždy konkrétní příčinu. V ostatních případech využíváme empirickou léčbu nebo techniky asistované reprodukce. Je třeba mít na paměti, že oplodnění spermiemi dárce a adopce jsou také léčebnými alternativami. Neplodné páry by s těmito možnostmi měly být seznámeny, přičemž lékař by měl sehrát roli poradce, aby tak zabránil zbytečně zdlouhavému neúčinnému léčení.

Vyšetření na plodnost muže provádíme, když si pár přeje dítě a žena neotěhotní během jednoho roku pravidelného nechráněného styku. Před ukončením jednoho roku je vyšetření indikováno v následujících případech:

  • přítomnost rizikových faktorů mužské neplodnosti, jako je např. oboustranný kryptorchizmus;

  • podezření na ženské rizikové faktory, včetně věku partnerky nad 35 let.

ANAMNÉZA

V anamnéze zjišťujeme rizikové faktory a způsoby chování, které mohou mít spojitost s mužskou neplodností, např.:

  • všechna interní a chirurgická onemocnění včetně alergických reakcí;

  • farmakologická anamnéza (léky na předpis i volně prodejné);

  • funkční stav jednotlivých orgánových systémů;

  • rodinná anamnéza se zaměřením na reprodukci (vrozené poruchy, psychická retardace, poruchy reprodukčních funkcí, cystická fibróza).

Zaměřujeme se především na:

  • četnost a dobu koitu;

  • trvání neplodnosti, popřípadě délku předchozího fertilního období;

  • dětské nemoci (např. virová orchitída) a vývojové anomálie (např. kryptorchizmus);

  • infekční onemocnění (např. záněty močové trubice, záněty varlete);

  • interní onemocnění (např. cukrovka, záněty horních dýchacích cest);

  • chirurgické výkony (např. operace na zevním genitálu, tříselné kýly nebo v pánvi, poranění zevního genitálu);

  • sexuální anamnézu včetně sexuálně přenosných nemocí;

  • expozice faktorům s toxickým účinkem na pohlavní orgány včetně vysokých teplot (radioterapie, chemoterapie).

Skutečnost, že muž byl dříve plodný, nevylučuje přítomnost nově získaných faktorů mužské neplodnosti. Muže se sekundární neplodností vyšetřujeme stejným způsobem jako pacienty trvale (primárně) neplodné.

TĚLESNÉ VYŠETŘENÍ

Celkové tělesné vyšetření je nedílnou součástí kompletního vyšetření mužské fertility. V jeho rámci se zaměřujeme především na:

  • tvar penisu, lokalizace zevního ústí močové trubice;

  • přítomnost varlat, jejich velikost a konzistenci;

  • přítomnost a konzistenci chámovodů a nadvarlat;

  • přítomnost varikokély;

  • druhotné pohlavní znaky (tělesný habitus, distribuce ochlupení, gynekomastie);

  • vyšetření konečníkem.

Vyšetřením odhalujeme poruchy související s neplodností. Poruchy druhotných pohlavních znaků mohou naznačovat vrozenou hormonální nemoc, např. eunuchoidní vzhled spojený s Klinefelterovým syndromem. Nedostatek vlasů na spáncích a jemné vrásky v obličeji mohou být důsledkem vrozené nedostatečnosti androgenů. Zvětšení prsu je typické pro nerovnováhu mezi estrogeny a androgeny nebo nadbytek prolaktinu. Situs inversus se vyskytuje u Kartagenerova syndromu, který je spojený s poruchou řasinek v plicích a s nepohyblivostí spermií.

Zvláštní pozornost věnujeme vyšetření genitálií. U penisu zjišťujeme přítomnost vrozených defektů či výrazného zakřivení. Oba tyto problémy mohou narušovat správnou emisi ejakulátu do blízkosti děložního hrdla. Vyšetřujeme velikost, tvar a konzistenci varlat. Velikost určujeme pomocí měřítka, orchidometru nebo sonografického vyšetření. Normální mužské varle měří asi 4×3 cm a má objem vyšší než 20 ml. Důkladným vyšetřením ověřujeme přítomnost hlavy, těla a ocasu nadvarlete. Zatvrdnutí nebo cystické rozšíření nadvarlat naznačují možnost jejich neprůchodnosti. Spermatokéla a cysta nadvarlete nejsou spojeny s poruchami transportu v nadvarleti. Ověřujeme konzistenci a kontinuitu chámovodu. K vyloučení varikokély vyšetřujeme semenné provazce. Malé varikokély (I. stupeň) jsou hmatné pouze při Valsalvově manévru. Středně velké varikokély (II. stupeň) jsou u pacienta hmatné vestoje a velké (III. stupeň) jsou nejen hmatné vestoje, ale i viditelné přes pokožku šourku. Asymetrie semenných provazců, která se zvýrazní Valsalvovým manévrem, naznačuje přítomnost varikokély. Zbytnění a asymetrie semenných provazců přervávající i v poloze vleže naznačuje možnost přítomnosti lipomu v semenném provazci či útlak expanzí v retroperitoneu.

Digitální rektální vyšetření odhaluje afekce prostaty a semenných váčků. Prostata je dobře dosažitelná přes stěnu konečníku, kdy lékař může posoudit její velikost, tvar, ohraničení a konzistenci. Prostata má být velikosti kaštanu, symetrická se žlábkem uprostřed, hladká, elastická, ohraničená proti okolí, nebolestivá. Semenné váčky nejsou za normálních okolností hmatné.